醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)
醫(yī)保局接連出手！
大批醫(yī)院迎來(lái)嚴(yán)查
2月26日，北京政府采購(gòu)網(wǎng)接連發(fā)布兩項(xiàng)《[昌平區(qū)]中央醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）其他服務(wù)采購(gòu)項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)性磋商公告》。
根據(jù)《公告》，北京市昌平區(qū)醫(yī)療保障局計(jì)劃引入第三方機(jī)構(gòu)，協(xié)助對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作，新一輪醫(yī)保基金飛檢即將展開。
其中，在采購(gòu)一包中，昌平區(qū)醫(yī)療保障局明確要對(duì)41家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、開展費(fèi)用核查和現(xiàn)場(chǎng)檢查等工作。
采購(gòu)二包中，明確對(duì)42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、開展費(fèi)用核查和現(xiàn)場(chǎng)檢查等工作。
該項(xiàng)目服務(wù)期限為自協(xié)議生效之日起至2025年11月30日完成。這也意味著，接下來(lái)近9個(gè)月的時(shí)間，這83定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將迎來(lái)多輪查賬風(fēng)暴。
值得關(guān)注的是，除北京市昌平區(qū)外，近期新疆、云南、貴州等多省醫(yī)保局也紛紛行動(dòng)，以 “大數(shù)據(jù) + 第三方” 模式布局2025年新一輪醫(yī)保基金飛檢工作。
第三方下場(chǎng)，多部門聯(lián)合！
查賬風(fēng)暴席卷全國(guó)
2月21日，喀什地區(qū)醫(yī)療保障局政府發(fā)布《購(gòu)買2025年度基金監(jiān)管服務(wù)項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)性磋商公告》。該省醫(yī)保局通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式，對(duì)本級(jí)內(nèi)的醫(yī)保基金使用情況展開飛行檢查及專項(xiàng)檢查。
根據(jù)公告，為配合新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)醫(yī)療保障局迎接國(guó)家、自治區(qū)級(jí)飛行檢查及后續(xù)處理工作，喀什地區(qū)醫(yī)療保障局通過(guò)第三方大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)喀什地區(qū)本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查。重點(diǎn)包括：
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行監(jiān)管，通過(guò)數(shù)據(jù)分析、篩查可疑線索、結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)核查情況等核實(shí)疑點(diǎn)問(wèn)題；
對(duì)12 縣市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)檢查、專項(xiàng)檢查以及多輪抽查復(fù)查工作，并提交工作報(bào)告。
2月18日，云南省醫(yī)療保障局也發(fā)布《“購(gòu)買2025年度第三方服務(wù)參與飛行檢查和線索核查工作”競(jìng)爭(zhēng)性磋商公告》。計(jì)劃聘請(qǐng)第三方醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)，針對(duì)8個(gè)州市以及省本級(jí)，總計(jì)9個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展省內(nèi)年度飛行檢查。
重點(diǎn)檢查內(nèi)容包括：
檢查被選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為；
檢查被選定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦管理規(guī)程和內(nèi)控制度。
值得注意的是，當(dāng)前醫(yī)保基金飛檢形勢(shì)嚴(yán)峻，除了來(lái)自醫(yī)保局端發(fā)起的檢查行動(dòng)，醫(yī)院端也開始引入第三方機(jī)構(gòu)，向院內(nèi)開展醫(yī)保基金使用自查工作。
2月25日，貴州安順市人民醫(yī)院發(fā)布《關(guān)于醫(yī)保基金規(guī)范使用院內(nèi)自查采購(gòu)第三方服務(wù)項(xiàng)目采購(gòu)公告》。通過(guò)第三方技術(shù)對(duì)院內(nèi)醫(yī)保基金使用管理展開自檢。
根據(jù)文件，安順市人民醫(yī)院倒查3年，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院2022年1月1日至2025年1月31日期間的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，查找出醫(yī)院在收費(fèi)及醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中存在的疑點(diǎn)問(wèn)題。并在2025年3月15日前，出具書面分析報(bào)告及整改意見。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自今年以來(lái)，全國(guó)約有超20家大三甲和基層醫(yī)院，均已采用購(gòu)買第三方服務(wù)的方式協(xié)助院內(nèi)開展醫(yī)保基金自查自糾。
無(wú)疑，在各地醫(yī)保部門籌備飛行檢查的同時(shí)，全國(guó)各大醫(yī)院也都在緊密部署醫(yī)保基金自查自糾工作。多部門聯(lián)合出動(dòng)，利用第三方大數(shù)據(jù)技術(shù)驅(qū)動(dòng)，一場(chǎng)直指全國(guó)醫(yī)保基金使用的“查賬風(fēng)暴”正在來(lái)襲.......
全國(guó)飛檢力度升級(jí)！
醫(yī)院查賬迎來(lái)最嚴(yán)時(shí)期
從國(guó)家大方向?qū)用鎭?lái)看，2025年一開年國(guó)家就啟動(dòng)了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，打響了治理的第一槍。
同時(shí)整治的節(jié)奏迅速，要求各地醫(yī)保局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2025年3月底完成自查自糾，并從4月起將展開全國(guó)飛行檢查。
此外，今年的飛檢階段直接采用“四不兩直”重點(diǎn)對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，予以從重處理、公開曝光。
與以往不同的是，隨著藥品耗材追溯碼的全面推廣和大數(shù)據(jù)監(jiān)管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，今年的飛檢監(jiān)管手段再次升級(jí)：
今年1月，國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇表示，國(guó)家醫(yī)保局正會(huì)同人社、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門共同研究制定文件，協(xié)同推進(jìn)藥品追溯碼在醫(yī)保、工傷領(lǐng)域的全流程、全量采集和全場(chǎng)景應(yīng)用，
國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝在此前的發(fā)布會(huì)上介紹，醫(yī)保飛行檢查更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，如通過(guò)“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索，追回醫(yī)保基金。
無(wú)疑，伴隨監(jiān)管力度加強(qiáng)+監(jiān)管技術(shù)升級(jí)，醫(yī)保基金監(jiān)管的精準(zhǔn)性和覆蓋率將得到更高維度的提升，2025年醫(yī)保飛檢效率將得到進(jìn)一步革新。
各大醫(yī)院、機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生也可以通過(guò)大數(shù)據(jù)工具針對(duì)國(guó)家檢查的基金重點(diǎn)進(jìn)行自查自糾，堵住過(guò)去可能欺詐騙保的漏洞，應(yīng)對(duì)近在眼前的檢查行動(dòng)。
