分級診療的關鍵是各級公立醫療機構都有能力各司其職，做好城鄉居民的健康守門人。在龐大的醫療網絡中，加強縣醫院建設、提升臨床專科能力，補足薄弱環節，顯得尤為重要。而醫療聯合體的發展，讓每一顆醫療螺絲釘都能各安其位，更利于提高整體醫療系統運行效率。

推進分級診療和醫聯體建設??

11月22日，國家衛健委發布《關于推廣三明市分級診療和醫療聯合體建設經驗的通知》（以下簡稱《通知》），為深入推進分級診療和醫聯體建設指明方向。?

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《通知》指出，下一步，各地要以推動公立醫院高質量發展為重點，推進緊密型醫聯體建設，提升整體醫療服務能力，加快建立更加完善的分級診療體系。

要推動省域優質醫療資源下沉。發揮省級區域醫療中心輻射帶動作用，加強市級醫院和縣醫院基礎設施建設、重要醫療設備配置和人才隊伍建設。重點加強跨省異地就醫比率較高和服務能力薄弱的臨床專科服務能力建設，提升疑難危重患者的綜合服務能力，提高區域整體醫療服務水平。

此前，國家衛健委發布《“十四五”臨床專科能力建設規劃》（以下簡稱《規劃》），要補齊專科資源短板，重點支持各省針對性加強心血管外科、產科、骨科（含手外科、脊柱外科）、麻醉、兒科、精神科及病理科、檢驗科、醫學影像科等平臺專科建設。

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根據《規劃》內容，“十四五”期間將開展臨床重點專科“百千萬工程”。國家層面，每年至少支持各省建設150個國家臨床重點專科建設項目，在提高重大疾病診療效果、降低診療成本、提升診療效率或打破技術壟斷等方面取得突破性進展。
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省級層面，31個省份每年合計支持至少1000個省級臨床重點專科建設項目，在惡性腫瘤、心腦血管疾病、代謝性疾病等重大疾病診療領域和關鍵技術領域達到國內先進水平。其中，東北、西北、華北等地區重點加強心腦血管疾病相關專科能力建設，西南地區和東南地區重點加強消化系統疾病、外科創傷性疾病等相關專科能力建設。
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市（縣）級層面，“十四五”期間31個省份累計支持至少10000 個地市級和縣級臨床重點專科能力建設項目。繞腫瘤科、心內科、 胸外科、普外科、呼吸科、產科、麻醉、重癥、骨外科、兒科、病理、檢驗、醫學影像、感染性疾病等基礎專科加強建設。
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機構層面，大力扶持包括傳統內鏡治療、宮腹腔鏡治療、介入治療、穿刺治療、局部微創治療和改良外科手術方式在內的微創技術發展，逐步實現內鏡和介入診療技術縣域全覆蓋。

如何落地？?

城市之間，縣與縣之間聯合意味著什么？國家衛健委曾公布了關于醫療聯合體的相關文件，從內容上，這些方面將要調整。

醫聯體的建立意味著將建立統一藥品耗材管理平臺，統一醫聯體內藥品、醫用耗材編碼，設專門部門承擔醫聯體財務管理等一系列工作。

關于耗材統一管理上，將建立醫聯體內統一藥品耗材管理平臺，以優先配備使用基本藥物為引領，實現用藥目錄銜接、采購數據共享、處方自由流動、一體化配送支付。

同時，醫療聯合后，醫院對下級醫療機構用藥將進行指導，強化藥品供應管理和短缺藥品監測應對，逐步實現藥品供應和藥學服務同質化。

在醫療資源方面，將鼓勵由牽頭醫院設置或者社會力量舉辦醫學影像、檢查檢驗、病理診斷和消毒供應等中心。

財務管理將統一。醫療聯合體內設專門部門承擔醫聯體財務管理、成本管理、預算管理、會計核算、價格管理、資產管理、會計監督和內部控制工作，這意味著醫療聯合體內將實行財務統一管理、集中核算、統籌運營。

另外，信息平臺將統一，聯合體內各級各類醫療衛生機構信息系統將實現互聯互通，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄，統一醫聯體內藥品、醫用耗材編碼,逐步實現醫聯體內醫療衛生信息有效共享。

2017年，三明市共組建2個緊密型城市醫療集團、10個緊密型縣域醫共體，實行縣、鄉、村高度統一管理，實現醫療資源和信息共享。在推動醫聯體建設的過程中，完善補償機制，實行醫保基金“總額付費、超支不補、結余留用”制度。

按照該制度，緊密型醫聯體組建后，確定醫聯體醫保基金總額預算，不再細化各醫療機構總額控制指標。確定將醫保基金結余部分納入醫聯體的醫療服務收入，確定健康促進經費從醫療機構的成本中列支。同時，參保人員可在全市范圍自主選擇醫聯體，“錢隨人走”，使醫聯體間形成良性競爭，促進各醫聯體提高衛生健康服務質量和水平。

《通知》指出，各地要學習三明經驗，網格化布局緊密型城市醫療集團和縣域醫共體。加快推進數字健康基礎設施建設，推進遠程醫療服務。支持中醫醫院牽頭組建醫聯體，鼓勵社會辦醫療機構、診所（含中醫診所）以自愿為原則加入醫聯體。具備條件的社會辦醫療機構也可以牽頭組建醫聯體。

此外，要加快推進醫保支付方式改革。探索對緊密型醫聯體實行醫保基金總額付費改革，建立“總額付費，加強監督考核，結余留用，合理超支分擔”機制，將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫療保險定點范圍。加快建立長期護理險，積極發展商業健康保險。

統一醫聯體內慢性病藥品目錄，逐步建立患者用藥長期處方制度。醫聯體牽頭單位積極使用集中采購中選藥品耗材，指導基層醫療機構跟進使用，提高藥品耗材使用的上下匹配性，加強品間替換的指導，使用價格適宜的產品。

進一步推進醫聯體內公立醫院薪酬制度改革。合理確定和動態調整醫務人員薪酬水平，合理確定醫聯體內各級公立醫院薪酬水平和績效工資總量，合理確定人員支出占公立醫院業務支出的比例，優化薪酬結構，體現醫務人員技術勞務價值。

發揮縣醫院“龍頭”作用?

縣醫院貫通上下級醫療資源，是分級診療肯綮所在。此前，國家衛健委在《“千縣工程”縣醫院綜合能力提升工作方案（2021-2025年）》中明確，要推動資源整合共享，發揮縣醫院“龍頭”作用，落實縣醫院在分級診療體系中的功能定位。

要以縣域醫共體為載體，依托縣醫院建設互聯互通的醫學檢驗、醫學影像、心電診斷、病理、消毒供應等資源共享五大中心，提高縣域醫療資源配置和使用效率。

此外，要依托縣醫院，建設腫瘤防治、慢病管理、微創介入、麻醉疼痛診療、重癥監護等臨床服務五大中心。開展腫瘤、慢性病的預防、治療和康復工作，開展腫瘤、外周血管、神經等領域的介入診療。開展手術室外的麻醉與鎮痛治療。提高重癥救治水平，提升重大疾病診療能力。

要進一步強化胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治、危重兒童和新生兒救治等急診急救五大中心，提升重大急性病醫療救治質量和效率。

《方案》指出，到2025年，全國至少1000家縣醫院達到三級醫院醫療服務能力水平，發揮縣域醫療中心作用，為實現一般病在市縣解決打下堅實基礎。

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緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點縣名單