生活中，許多患者一看檢驗(yàn)報(bào)告，指標(biāo)超出參考區(qū)間出現(xiàn)箭頭↑或↓，就緊張到不行，散發(fā)出無限遐想：“我是不是生病了”，心里極其的慌張加恐懼。最近李大姐就遇到了這個(gè)問題。

為此，很有必要在此科普一下“參考區(qū)間”和“醫(yī)學(xué)決定水平”。

參考區(qū)間（reference range），通常又稱“參考范圍”、“正常范圍”、“正常值”，參考區(qū)間是目前國(guó)際通用規(guī)范術(shù)語。參考區(qū)間是指從參考下限到參考上限的區(qū)間，通常是中間95%區(qū)間（如下圖95%綠色區(qū)域）。某些情況下只有一個(gè)參考限具有臨床意義，通常是參考上限，這時(shí)的參考區(qū)間是從0-參考上限。

如上圖所示，正態(tài)分布曲線中間綠色區(qū)域是經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算出來的生物參考區(qū)間（X±1．96s）對(duì)應(yīng)的95%健康人群，而兩側(cè)紅色區(qū)域（總面積5%）也為正常人群，但他們的值并不在參考區(qū)間內(nèi)。所以，檢驗(yàn)指標(biāo)z值不在參考區(qū)間，不一定不健康。

接下來簡(jiǎn)單介紹一下生物參考區(qū)間是如何產(chǎn)生的，主要依據(jù)依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）EP28-A3c文件。

編寫調(diào)查表確定并排除非健康者， 按照項(xiàng)目在臨床使用的要求選擇參考個(gè)體。選擇參考個(gè)體對(duì)象應(yīng)有充分的代表性， 避免集中在某一年齡段。在選擇參考個(gè)體時(shí)， 應(yīng)考慮是否有分組的必要。最常見的是分年齡組和性別組；另外， 還可列出可能分組的因素。因?yàn)閶胗變骸⒗夏耆说膮⒖紖^(qū)間一般會(huì)不同，男人和女人的參考區(qū)間也可能不同，孕婦的參考區(qū)間更不同。

1）樣本量：為確保參考值數(shù)據(jù)的可靠性， 建議至少取 120 個(gè)參考值數(shù)據(jù)， 若還需分組統(tǒng)計(jì)， 則每個(gè)分組應(yīng)有 120 個(gè)數(shù)據(jù)。?

2）剔除離群值：數(shù)據(jù)中的疑似離群點(diǎn)的判斷， 建議將疑似離群點(diǎn)和其相鄰點(diǎn)的差值 D 和數(shù)據(jù)全距 R 相除， D／ R 若大于等于 1／ 3 考慮為離群點(diǎn)。若有 2 個(gè)或以上疑似離群點(diǎn)， 可將最小的疑似離群點(diǎn)作如上處理， 若都大于 1／ 3， 則所有疑似點(diǎn)都剔去；若都小于 1／ 3， 則保留所有數(shù)據(jù)。若有離群點(diǎn)被剔除后樣本量不足120個(gè)， 應(yīng)即將其他數(shù)據(jù)補(bǔ)上。

參考值數(shù)據(jù)是否需要分組， 主要根據(jù)臨床意義， 并且需作 Z 檢驗(yàn)， 確定分組后的均值間差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將原 120個(gè)參考值數(shù)據(jù)按分組要求分成 2 組(如男和女， 或兩個(gè)年齡組)， 最好是 2 組的數(shù)據(jù)個(gè)數(shù)較接近。計(jì)算 Z 值：Z=( x 1- x 2)／ (S21／ n1+ S22／ n2)1/2， 式中 x 1 和 x 2為 2 組的各自均值， S1 和 S2 為 2 組的各自標(biāo)準(zhǔn)差， n1 和 n2 為 2 組的各自個(gè)數(shù)。Z 判斷限值：Z*=3(N／ 120)1/2=3 （ n1／ n2／ 240) 1/2。另外， 有無較大的 S， 如S2 為較大 S 是否超過 1.5 S1， 即 S2／ (S2～ S1)是否大于 3， 若計(jì)算 Z 超過 Z*，或較大 S2 大于 1.5 S1， 可考慮分組。

繪制分布圖， 了解數(shù)據(jù)的分布特性。若數(shù)據(jù)呈高斯正態(tài)分布，用（X±1．96s）表示95% 數(shù)據(jù)分布范圍確定參考限和參考區(qū)間。若是數(shù)據(jù)不呈高斯正態(tài)分布，若數(shù)據(jù)不呈高斯正態(tài)分布， 則可用非參數(shù)法處理，以百分位數(shù)法確定 2.5％ 和 97.5％ 位數(shù)的參考限，以此確定 95％參考區(qū)間。或單側(cè)采用P5的下限或P95的上限，以此確定參考區(qū)間。若檢驗(yàn)項(xiàng)目是存在性別或年齡上的生物差異，確定分組后分別計(jì)算相應(yīng)的生物參考區(qū)間。

數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布

醫(yī)學(xué)決定水平（Medicine decide level ,MDL）是指不同于參考值的另一些限值，通過觀察測(cè)定值是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中起排除或確認(rèn)的作用，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級(jí)或分類，或?qū)︻A(yù)后作出估計(jì)，以提示醫(yī)師在臨床上應(yīng)采取何種處理方式，如進(jìn)一步進(jìn)行某一方面的檢查，或決定采取某種治療措施等等。

醫(yī)學(xué)決定水平可分為不同的等級(jí)，例如：

例1，血清白蛋白（Alb)

參考范圍為35-50g/L

可將它分為3個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平:

第一級(jí)決定水平為20 g/L，肝病患者白蛋白低于20 g/L，說明預(yù)后嚴(yán)重;

第二級(jí)決定水平為35 g/L，為檢查所有的蛋白低白蛋白的界限值;

第三級(jí)決定水平為52 g/L，稍高于參考范圍上限，可以排除許多假陽(yáng)性，或考慮脫水可能。

例2，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

參考值5～40U/L（37℃）?

20U/L此水平在參考范圍以內(nèi)，低于此值可排除許多與ALT升高有關(guān)的病種，而考慮其他診斷。此值可以作為病人自身的ALT的對(duì)照，與過去和（或）將來的值進(jìn)行比較。?

60U/L高于此值時(shí)，對(duì)可引起ALT增高的各種疾病均應(yīng)考慮，并應(yīng)進(jìn)行其他檢查以求確診。?

300U/L高于此值通常與急性肝細(xì)胞損傷有關(guān)，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝性休克等，而酒精性肝炎的ALT往往低于此值，其他如傳染性單核細(xì)胞增多癥、多肌炎等也都往往低于此值。

醫(yī)學(xué)決定水平與參考區(qū)間的區(qū)別在于，參考區(qū)間來源于大量的健康人群的有關(guān)實(shí)驗(yàn)測(cè)定數(shù)據(jù)，并根據(jù)健康人群中不同年齡、性別分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得到了絕大多數(shù)人群數(shù)據(jù)的分布范圍，并以此確定參考區(qū)間。而醫(yī)學(xué)決定水平是來源于大量的臨床患者數(shù)據(jù)的觀察和積累，用于確定疾病的發(fā)生發(fā)展和變化情況，并針對(duì)這些情況對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療。因此，醫(yī)學(xué)決定水平的界定需要大量的臨床觀察和研究，是一項(xiàng)十分復(fù)雜的工作。

總之，二者的根本區(qū)別在于：醫(yī)學(xué)決定水平不僅對(duì)健康人的數(shù)值進(jìn)行研究，以決定健康人的數(shù)值區(qū)間，同時(shí)還對(duì)有關(guān)疾病的不同病情的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，以定出不同的決定性限值。可提示及引導(dǎo)醫(yī)師采取不同的臨床措施。所以醫(yī)學(xué)決定水平看來更合理、更客觀、更有助于臨床的應(yīng)用。

#切勿過度依賴檢驗(yàn)參考區(qū)間。

參考區(qū)間，這些數(shù)據(jù)不僅因人而異，而且還會(huì)因具體內(nèi)外環(huán)境，生理狀況的改變而改變，因此會(huì)在一個(gè)范圍內(nèi)波動(dòng)，確定正常范圍，常以所謂正常人為對(duì)象，這些正常人并不是指機(jī)體任何器官組織的形態(tài)和功能都健康的人，而是排除了影響所研究指標(biāo)的疾病及有關(guān)因素后，所確定的同質(zhì)人群。

我們國(guó)家還沒有真正建立起符合國(guó)人的各項(xiàng)目參考區(qū)間，也沒有專門的嬰幼兒、老人和孕婦的參考區(qū)間，因此需要根據(jù)實(shí)際情況加以判斷，而不是僅僅是簡(jiǎn)單地將檢驗(yàn)結(jié)果與生物參考區(qū)間比較，來判斷是否正常。

對(duì)超出參考值界限不大的異常值，可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)區(qū)別對(duì)待，可以采取治療措施，也可以進(jìn)行觀察，但如超過了醫(yī)學(xué)決定水平的界限，則一定要及時(shí)采取治療措施，某些疾病的診斷指標(biāo)，需依靠醫(yī)學(xué)決定水平才能判斷。