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2942萬！國家醫保局開年首次曝光：醫械購銷違規內幕

日期:2023-01-09
國家醫保局的2023年首次曝光，多家醫院出現重復收費、超醫保限定支付、耗材賬物不符、串換收費、掛床住院等違法違規行為。
01
一批醫院被處罰曝光，涉案金額近3000萬
1月6日，國家醫保局發布2023年第一期曝光典型案件，曝光10家醫院存在的違法違規行為。

經查，2022年4月，天津市醫療保障局在對舉報投訴線索核查中發現，天津醫藥集團馬光醫療投資管理有限公司方達大廈門診部涉嫌違規使用醫保基金。執法人員通過天津市醫療保障信息平臺查詢該門診部醫保結算信息進行數據分析、現場檢查、約談相關人員、查閱資料等方式調查核實，發現該門診部存在串換診療項目、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算和造成醫保基金損失的其他違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金605089.17元。
2021年6月，河北省承德市醫療保障局在對全市定點醫療機構開展醫保基金使用情況網格化檢查時發現，承德市中醫院涉嫌違規使用醫保基金。經查，該院在2020年1月至2021年12月期間存在超醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算、串換診療項目、重復檢查等違規行為，涉及違規使用醫保基金5115555.40元。
2020年，黑龍江省哈爾濱市醫療保障局收到舉報線索，反映黑龍江輔仁醫院有限公司（現名：賓縣輔仁醫院有限公司）涉嫌欺詐騙取醫保基金。經查，該院存在收取床旁血糖同時收取末梢采血、串換項目收取頻譜心電圖等16項違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金4684083.92元（其中，認定欺詐騙取醫保基金89584.60元）。
2022年6月，福建省醫療保障監測和電子結算中心發現漳州市薌城區通北社區衛生服務中心血友病特殊門診涉嫌違規使用醫保基金。漳州市醫療保障局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發現該院存在重復收費、將非醫保費用納入醫保結算、發放藥品和耗材賬物不符等違法違規問題，涉及違法違規或違約使用醫保基金2983806.77元。
2021年11月，海南省醫療保障局對屯昌縣屯昌民福醫院從2020年1月1日至2021年9月30日期間的醫保基金結算情況開展專項檢查。檢查組通過大數據分析與醫療專家現場核查發現，該院存在超標準收費、重復收費、串換收費、低標準住院等違法違規問題，涉及違法違規使用醫保基金1376110.73元。
十起案件共涉違法違規使用醫保基金達2942萬元。
02
2023年醫療反腐全面升級
據人民日報健康客戶端發文，根據國家及各地紀檢監察部門公示的信息不完全統計，2022年，各地累計已經有55位醫院院長、書記被查，這些人員大多因收受回扣、利用職務為他人謀取利益等原因嚴重違紀違法，涉及藥品進院、銷售等環節。
1月3日，中央紀委國家監委網站發布題為《多部門加大聯合懲處力度 形成強監管震懾力綜合施治遏制商業賄賂》的文章，重點指出了關于醫療領域的商業賄賂問題，具體包括：醫務人員回扣、虛高價格采購原料藥、流通環節虛假交易等。
文章提到，由于商業賄賂行為高度隱秘、復雜，單純依靠某一單位、部門的力量難以形成系統性效果，需要多方聯動，加強對重點領域、關鍵環節商業賄賂違法行為打擊力度，破解發現難、取證難、執法難等問題，形成強監管的社會震懾力。
從2022年情況來看，醫療反腐的手段和力度都有了明顯升級，大數據分析等監管“武器”的加入，2023年醫療反腐將開啟精準式打擊。
2022年5月31日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局四部門聯合發布《關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，開啟2022年度醫療保障基金飛行檢查。
本輪檢查時間范圍為自2020年1月1日以來的醫保基金使用情況，即追溯過去兩年半的“兩定”醫藥機構醫保基金使用違法違規行為。
針對定點醫療機構檢查包括：基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。
據觀察，在2022年的醫保飛檢行動中，國家要求結合檢查重點，飛檢提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開展前期篩查分析。每個飛檢組中包含約7名由第三方機構選派醫療、醫藥、財務、信息等醫療器械創新網，負責數據篩查分析等工作。
按照飛檢規定，根據基金支出規模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定1至2家定點醫療機構、1家醫保經辦機構作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。自行動啟動后，醫保飛檢組陸續入駐各省，通過數據篩查、調閱病歷、查閱文件等方式發現了一系列違規問題。
在智能監管手段升級之下，傳統的“查部門、查臺賬”已經轉向“從數據中查事查人”，通過大數據分析進行動態監管，各種“暗箱操作”逐漸難以掩蓋。

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