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國家醫保局：2023年，嚴查骨科、心內科賬本

日期:2023-04-28

“2023年，嚴查全國醫院，骨科、心內科耗材賬本，拉開帷幕！”

國家醫保局開會：嚴查骨科、心內科賬本！

就在剛剛（4月27日，17：17分），國家醫保局最新發布，2023年全國打擊欺詐騙保專項整治工作會議在京召開，國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委相關負責人參加。

會議強調，各級醫保部門要聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，重點藥品耗材，虛假就醫、藥品倒賣等重點騙保行為，加強大數據監管應用，強化部門協同，深入推進2023年專項整治工作。

這意味著，2023年針對骨科、心內、血透等高值耗材領域的醫保大檢查將拉開帷幕！

值得注意的是，去年國家醫保局發布22年醫保飛檢文件，在高值耗材領域僅涉及骨科、血透、心內，今年的檢查范圍進一步擴大，還擴圍至檢查、檢驗、康復理療等重點領域！

在去年的醫保飛檢文件下發后，國務院督導組就立即集結出發，開啟全國第九次大督查。19個國務院督查組分赴19個省（區、市）開展實地督查工作。

此后，中央紀委國家監委網站發布文章《醫保飛行檢查入駐云南被檢機構首日見聞不放過任何一個疑點》，透露出更多飛檢細節。

在正式入駐被檢定點醫療機構首日，飛行檢查組的任務就是對該院醫保基金使用情況“倒查兩年半”。

據悉，這次飛行檢查，大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”，檢查組嚴格把握檢查要點和風險點，對每一項可能存在違法違規風險的行為都給予嚴密審查。

由此來看，今年醫保飛檢，在高值耗材領域的檢查力度只會更進一步加大！

中紀委密集通報！骨科心內科成徹查重點

去年，在國家高壓巡查之后，許多大型醫院被處以天價罰款，其中還不乏國家頂級大三甲被暫停相關服務。

據中紀委密集通報：

22年1月，北京市醫保局通報北京前海股骨頭醫院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被開出天價罰單約1.42億元。

22年4月，國家醫保局通報武漢同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付達2334.36萬余元。最終，武漢同濟醫院不僅收到合計5900余萬元的罰款，還被責令暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

近日，在人民日報發布的相關主題文章中，也曝光了醫院骨科耗材亂象。業內人士表示：“目前來看，骨科高值耗材近年來發生騙保情況確實比較頻發而且嚴重。通常有‘以次充好’、‘重復利用’等”。

不難看出，針對骨科等高值耗材領域的醫保違規，并牽扯出的購銷領域腐敗回扣問題，已經成為國家監管重點。多番巡查高壓之下，隱藏在醫院與企業之間的隱秘利益鏈將被一一挖出。

那么下一步，國家醫保局針對高值耗材領域的專項飛檢，將會查什么？怎么查？

國家醫保局文件：劍指23年高值耗材專項檢查

近日，據江蘇醫械圈微信公眾號消息，國家醫保局關于《骨科、冠狀動脈介入、血液凈化等檢查工作指南（2023版）》文件流出。

該文件明確：由于目前出現了價格虛高、過度使用、虛構多記等群眾反映強烈、社會關注度高的突出問題，為進一步深入推進骨科高值醫用耗材醫保專項洽理，結合相關臨床診療規范及基金監管實踐，制定本指南。

《指南》更進一步指出，23年專項檢查，主要檢查以下骨科高值醫用耗材產品：

在查出的違規問題方面，主要針對以下四類：

值得注意的是，《指南》還明確提出，23年針對骨科等高值耗材的專項檢查，不僅僅要開展數據先行，實地查醫院高值醫用耗材相關的賬本：包括病例、票據、耗材合格證標簽（條形碼）、進銷存數據、費用清單、影像記錄等資料；還要安排相關人員針對科室、人員進行走訪，對篩查疑點問題進行摸排，為信息小組、財務小組下一步檢查提供方向。

更值得注意的是，23年的骨科高值耗材專項檢查，還要啟動大數據檢查！

包括提取醫院 HIS 系統骨科住院病人信息、耗材采購信息、耗材結算信息以及醫保后合數據，并對惠者住院時間、醫院骨科手術量、手術類型、高值醫用耗材使用量等等信息進行提取篩選，結合相關投訴舉報、常見違規問題行為進行全方位檢查！

在醫保大數據檢索下，信息流、數據流正逐漸匯集到一起，一些隱藏已久的問題隨之暴露出來。一場席卷全國的高值耗材領域醫保檢查風暴即將來臨！

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