1月13日-14日，國家醫(yī)保局連發(fā)三文，公布醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算改革最新進(jìn)展。

過去，醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一直是“后付制”。一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用，自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結(jié)算需要溝通復(fù)議等情況，有時需要更長時間才能到賬，不利于醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)。

為破解這一難題，國家醫(yī)療保障局要求各省積極探索住院醫(yī)保基金即時結(jié)算新模式。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，安徽省醫(yī)保局落實(shí)國家醫(yī)保局部署，自今年1月1日起實(shí)行醫(yī)保基金結(jié)算改革新模式。在國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻的關(guān)心指導(dǎo)下，安徽省創(chuàng)新“日撥付、月結(jié)算、年清算”的醫(yī)保基金結(jié)算機(jī)制。患者辦理出院結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實(shí)時抓取患者的醫(yī)保結(jié)算信息，自動按照醫(yī)保基金支付金額的60%予以撥付。

實(shí)施即時結(jié)算后，安徽醫(yī)保基金撥付時限由通常60天左右壓縮至1天，大大縮短醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款周期，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力，提高醫(yī)保基金使用效率。以2024年安徽省住院醫(yī)保基金支出額測算，將有170多億元醫(yī)保基金提前2-3個月支付給定點(diǎn)醫(yī)院。

除安徽外，國家醫(yī)保局還介紹了海南省、福建省廈門市的醫(yī)保基金結(jié)算新模式。海南省依托全省醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)省級結(jié)算平臺直接撥付全省醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用，并不斷探索推動全省范圍醫(yī)保基金即時結(jié)算工作，大幅提高基金撥付效率，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。

海南早在2023年就啟動了醫(yī)保基金省級統(tǒng)一結(jié)算支付，其后一改過去“當(dāng)月費(fèi)用、次月申報、30日撥付”的結(jié)算方式，在全省范圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間“一對多”的即時結(jié)算模式，通過省級結(jié)算平臺撥付全省職工醫(yī)療、居民醫(yī)療保險基金待遇和各類預(yù)付、清算資金，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的回款周期從“一月一付”加快到申報后7天支付，由省中心依據(jù)“每月申報費(fèi)用的90%”直接撥付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦效率和醫(yī)保基金回款速度大幅提升。

2024年12月1日起，海南省醫(yī)保中心將支付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)付資金撥款周期從實(shí)施初期的申報后7天撥付優(yōu)化調(diào)整為最快于申報后的次日撥付，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率再次加速。

目前，福建省廈門市全市2000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均已接入即時結(jié)算系統(tǒng)，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保基金即時結(jié)算兩個“全覆蓋”。

02?

即時結(jié)算+直接結(jié)算

回款賬期加快縮短

過去，藥械回款周期漫長，各方資金周轉(zhuǎn)壓力較大。目前，國家及地方層面正在推進(jìn)改革，預(yù)計回款問題得到進(jìn)一步解決。

去年11月，國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長章軻帶隊赴內(nèi)蒙古自治區(qū)調(diào)研醫(yī)療服務(wù)價格改革、醫(yī)保信息化等工作時指出，積極探索醫(yī)保直接結(jié)算、即時結(jié)算、同步結(jié)算，推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

2024年12月召開的全國醫(yī)療保障工作會議中明確提出，2025年，優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。推動醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

醫(yī)院、醫(yī)保、企業(yè)之間資金流動效率過低，是造成回款三角債問題的原因之一，企業(yè)產(chǎn)品供給到醫(yī)院后，回款環(huán)節(jié)卻成為老大難。地方層面不斷創(chuàng)新舉措，打通資金流轉(zhuǎn)通道中的阻力點(diǎn)。

其一是加快醫(yī)保基金到醫(yī)院端的效率。以安徽為例，過去參保患者出院時只繳納個人自付費(fèi)用，醫(yī)保報銷部分需要當(dāng)月進(jìn)行逐筆匯總，于次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，再在30個工作日內(nèi)完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，大量資金沉淀在醫(yī)保專戶上。

安徽省醫(yī)保部門、財政部門、金融機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通力協(xié)作，通過改造醫(yī)保信息平臺內(nèi)部關(guān)聯(lián)子系統(tǒng)、優(yōu)化醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)現(xiàn)行數(shù)據(jù)交互接口和字典、全面暢通醫(yī)保信息平臺與銀行支付管理平臺鏈路、開發(fā)上線即時結(jié)算“實(shí)時監(jiān)測”專項模塊等，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金即時結(jié)算改革。

海南省醫(yī)保部門構(gòu)建了事前、事中、事后全流程醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，大力推進(jìn)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用。在啟動醫(yī)保基金省級統(tǒng)一支付和即時結(jié)算改革之前，海南已實(shí)現(xiàn)“智能審核事前提醒”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，實(shí)時監(jiān)管全部險種的住院、普通門診、特殊門診、異地就醫(yī)、計生手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用。

有醫(yī)院人士表示，事前提醒有效幫助醫(yī)務(wù)人員避免違反醫(yī)保政策的風(fēng)險，也能讓其很快熟悉醫(yī)保相關(guān)支付政策規(guī)定。

據(jù)了解，目前海南省醫(yī)保事前提醒規(guī)則已擴(kuò)充到17大類440小類242419條，累計提醒違規(guī)127.27萬次，累積事前提醒服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3256家，記錄提醒疑似違規(guī)金額53391.97萬元。通過推動醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，海南省實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前提醒全覆蓋，確保醫(yī)保基金在高速流轉(zhuǎn)的即時結(jié)算環(huán)節(jié)安全。

醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算也是目前正在推進(jìn)的一項重要舉措。

多地已開展了醫(yī)保基金對集采中選企業(yè)的直接結(jié)算，企業(yè)的貨款結(jié)算周期從原來的至少6個月縮減為30天左右，以內(nèi)蒙古為例，2024年1-6月共為164家集采中選藥品配送企業(yè)直接結(jié)算貨款43億元，為企業(yè)節(jié)省資金成本近1億元。國家醫(yī)保局明確表示，下一步將在更大范圍推進(jìn)醫(yī)保基金對藥品耗材企業(yè)的直接結(jié)算。

接下來，醫(yī)保基金即時結(jié)算、直接結(jié)算改革將繼續(xù)推進(jìn)，醫(yī)藥行業(yè)資金流轉(zhuǎn)不暢難題有望破解。

附：

▲文章來源：賽柏藍(lán)器械

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