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整治醫(yī)藥領(lǐng)域違規(guī)，國家再次出手了！

日期:2022-07-08

在耗材供應(yīng)商、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護的舉報中，牌桌下的動作被揭穿。而智能監(jiān)管的加入，更使得違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的口子越來越緊。

新版規(guī)定即將下發(fā)，監(jiān)督范圍再次延伸

7月5日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法（征求意見稿）>公開征求意見的公告》。其中，將舉報獎勵的范圍從欺詐騙保行為擴展到所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，并提高了獎勵的標(biāo)準(zhǔn)。

《公告》指出，為鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，制定本辦法。

據(jù)悉，為進一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，切實指導(dǎo)各地做好醫(yī)保基金舉報獎勵相關(guān)工作，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部，對2018年11月印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》進行了修訂。

修訂后的文件共有十五條，規(guī)定了舉報獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，獎勵的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，并規(guī)定了施行時間。

與舊版相比，新修訂的《辦法》提高了獎勵標(biāo)準(zhǔn)。將獎勵上限由10萬提高至20萬元，明確了獎勵不得低于200元。

根據(jù)《辦法》，同時符合下列條件，對舉報人給予獎勵：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為造成醫(yī)療保障基金損失，并且被舉報對象受到協(xié)議處理、行政處理或者被追究刑事責(zé)任；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法應(yīng)予以獎勵的必備條件。

時隔三年有余，此時修訂《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，也顯示出國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保、發(fā)動社會力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督、維護醫(yī)?；鸢踩臎Q心。

大三甲接連暴雷，器械領(lǐng)域為何成為警示區(qū)？

就在今年4月，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院騙保問題被揪出，震驚業(yè)內(nèi)。

據(jù)國家醫(yī)保局透露，此次事件就是根據(jù)舉報線索查出的。

據(jù)悉，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱“同濟醫(yī)院”）存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?000余萬元。此外，飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬元，目前仍在進一步核實處理中。

無獨有偶，去年鄭州市第六人民醫(yī)院騙保同樣是被舉報人揭發(fā)的。

2020年4月至2021年4月，該院“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；穑强?、骨結(jié)核科術(shù)中為患者植入普通椎弓根螺釘，卻按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標(biāo)、收費，違規(guī)金額174余萬元。

醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對賽柏藍器械分析：在骨科診療當(dāng)中，串換、虛記高值耗材的問題頻繁暴露，比如患者使用了4個耗材，最后記錄卻顯示6個；耗材價格是1000元，但記錄上寫的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實際植入的完全不是同一個等等。

另有研究者指出，因為有些耗材是植入到體內(nèi)的，手術(shù)一旦結(jié)束也不能取出來，很難有證據(jù)，所以會產(chǎn)生一些違法空間。這類問題的舉報人通?？赡苡泻牟墓?yīng)商、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護等知情者。

社會力量的加入，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管有了更多內(nèi)部抓手。國家層面對舉報線索的重視，也有助于監(jiān)管環(huán)境的暢通。

新型技術(shù)手段將啟，全國即將“一盤棋”

近年來，國家醫(yī)保局在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面下了狠功夫。

據(jù)《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2021年，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)70.8萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)41.4萬家，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關(guān)404家。全年共追回醫(yī)保資金234.18億元。

5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

2020年1月1日以來，定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)保基金行為，都在檢查之列。

值得關(guān)注的是，此次飛檢行動，加強了數(shù)據(jù)分析。

根據(jù)《通知》內(nèi)容，此次飛檢將結(jié)合檢查重點，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。

與此同時，5月12日，人民日報發(fā)布文章稱，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已在31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全域上線。

健康服務(wù)運營管理專家仲崇明對賽柏藍器械指出，統(tǒng)一平臺建成后，基于數(shù)據(jù)的調(diào)查和行動，在全國范圍內(nèi)的可復(fù)制性會很強。原來行業(yè)里一些較為隱秘的情況，比如醫(yī)院內(nèi)部的問題、手術(shù)的問題，不太容易監(jiān)管。現(xiàn)在雖然還不能完全透明，但是通過歷史、區(qū)域?qū)Ρ瓤梢钥闯霾町惡吞攸c，從而發(fā)現(xiàn)問題。

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