8月29日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站再次發(fā)文，透露“心內(nèi)組”“骨科組”“集采組”等醫(yī)保飛檢成員在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的具體問(wèn)題。此輪醫(yī)保飛檢倒查兩年半，一周內(nèi)，中紀(jì)委已連發(fā)兩篇刊文，追蹤飛檢進(jìn)展。

文章顯示，8月26日晚，云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院會(huì)議室燈火通明，國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組各小組代表逐一匯報(bào)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。自飛行檢查組入駐以來(lái)，集中研討會(huì)已連開(kāi)3天。

心內(nèi)組代表指出：“尿沉渣定量檢查通常適用于泌尿科、腎病科、產(chǎn)科及腎臟病變患者，但該院所有科室入院患者均做了該項(xiàng)檢查，部分患者無(wú)指征，涉嫌過(guò)度檢查，涉及112334人次、疑似違規(guī)金額2246740元……”

據(jù)悉，心內(nèi)組發(fā)現(xiàn)的疑似問(wèn)題主要包括：尿沉渣定量等無(wú)指征檢查，Ⅰ級(jí)護(hù)理未降低護(hù)理級(jí)別，重復(fù)收取復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費(fèi)，DRG分組高靠診斷等，組代表將當(dāng)日檢查小結(jié)投放到大屏幕上，涉及人次、金額與政策依據(jù)一目了然。

骨科組發(fā)現(xiàn)：存在對(duì)甲溝炎患者使用全身麻醉、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)收取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用等問(wèn)題。

除大數(shù)據(jù)篩查出的共性問(wèn)題外，骨科組翻閱300余份病歷，發(fā)現(xiàn)一系列個(gè)性問(wèn)題：“比如病案號(hào)90456015的患者，其手術(shù)記錄顯示使用同種異體骨2盒，但記賬與標(biāo)簽均顯示為3盒，存在明顯出入，涉及疑似違規(guī)金額3740元。”

綜合組發(fā)現(xiàn)：根據(jù)云南省藥品目錄規(guī)定，‘龍珠軟膏’、‘銀杏葉片’、‘碳酸鈣D3’等藥品限門(mén)診使用，但該院部分住院患者也使用了這些藥品，并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。此外，綜合組注意到該院1100余名參保人員，辦理出院后一天內(nèi)又因同一疾病重新辦理入院，疑似存在分解住院?jiǎn)栴}。

“這個(gè)問(wèn)題涉及金額較大，還要穩(wěn)妥把握，確保有據(jù)可依。”“可以再與院方溝通，做好進(jìn)一步排查。”其他代表紛紛提出建議。

政策組、集采組、財(cái)務(wù)組代表匯報(bào)的內(nèi)容涉及：醫(yī)療價(jià)格自查走過(guò)場(chǎng)，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例和醫(yī)保政策知曉率不高；涉嫌違規(guī)使用未中選藥品及違規(guī)線(xiàn)下采購(gòu)；疑似存在藥品拼支使用……

小創(chuàng)關(guān)注到，此次飛檢中，骨科、心內(nèi)科高值耗材成為重點(diǎn)檢查對(duì)象。

幾天前，中紀(jì)委曾發(fā)文透露飛檢細(xì)節(jié)，骨科手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格，復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費(fèi)等都被一一核對(duì)。檢查組成員看費(fèi)用清單、看病案首頁(yè)、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽，在對(duì)比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。

中紀(jì)委最新發(fā)文中也透露，發(fā)現(xiàn)骨科耗材手術(shù)數(shù)目和記賬數(shù)目不匹配、心內(nèi)科復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費(fèi)重復(fù)收取等問(wèn)題。

今年上半年，骨科接連爆出騙保問(wèn)題。

2022年4月，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)保基金支付2000余萬(wàn)元。此外，還發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬(wàn)元。

2022年1月，北京市醫(yī)保局通報(bào)，北京前海股骨頭醫(yī)院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出，被處罰款約1.42億元。

5月31日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

此輪飛檢倒查兩年半，檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來(lái)。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金行為進(jìn)行檢查。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。包括基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷(xiāo)存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線(xiàn)下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

高值耗材虛記、串換使用問(wèn)題頻出，但調(diào)查難度并不小。

醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對(duì)賽柏藍(lán)器械分析：在骨科診療當(dāng)中，串換、虛記高值耗材的問(wèn)題頻繁暴露，比如患者使用了4個(gè)耗材，最后記錄卻顯示6個(gè)；耗材價(jià)格是1000元，但記錄上寫(xiě)的是2000元；住院記錄里面登記的廠(chǎng)家品牌和患者實(shí)際植入的完全不是同一個(gè)等等。

另有研究者指出，因?yàn)橛行┖牟氖侵踩氲襟w內(nèi)的，手術(shù)一旦結(jié)束也不能取出來(lái)，很難有證據(jù)，所以會(huì)產(chǎn)生一些違法空間。這類(lèi)問(wèn)題的舉報(bào)人通常可能有耗材供應(yīng)商、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)等知情者。

據(jù)報(bào)道，去年河南六院的骨科騙保問(wèn)題，即為科室成員與器械商聯(lián)合舉報(bào)。國(guó)家醫(yī)保局也透露，同濟(jì)醫(yī)院騙保問(wèn)題是收到了舉報(bào)線(xiàn)索。

除醫(yī)保檢查顆粒度變細(xì)外，國(guó)家層面越來(lái)越重視社會(huì)力量的監(jiān)督作用。

7月5日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（征求意見(jiàn)稿）>公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告》。其中，將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的范圍從欺詐騙保行為擴(kuò)展到所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，并提高了獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)。

多重監(jiān)管之下，醫(yī)療利益鏈條上的更多隱秘環(huán)節(jié)，也將被一一斬?cái)唷?/span>