其實想說很久了，又怕得罪人，今天整個醫藥板塊股災似的下跌之后，我覺得還是要說一下：醫藥產業的邏輯在發生重大變化，但是很多人不知道是無知，還是忽視，居然視而不見。

醫藥的集采，目前能看到的就是：藥、耗材、設備，這三個一個都逃不掉。

中國的醫保建設初期，出現的問題比較多，但是現在很清楚的醫保定位是社會福利：追求廣覆蓋。

很多人覺得，得病就能用醫保，這個看法是錯的。從個體的角度來說，得病之后的治療只是一個技術因素和財力因素，能不能治，有沒有錢治療。

但是醫保不是這樣，醫保是一個公共衛生問題：他需要解決救治的成本和收益問題。所以在治療方案，用藥，費用控制等方面，都需要有嚴格的數據支撐，以此設計支付模型。不存在那種電影里說的：不惜一切代價！這在現實中根本不可能存在的事情，否則再多錢也打不住。

所以，中國的醫保如果是定位成公平或者說廣覆蓋，那么鼓勵創新并不是首要目標。如果這個都弄錯了，那就很容易南轅北轍。

如果一個創新藥做出來了，但是無法產生足夠的社會價值，那對于醫保來說基本沒有太大意義，即便是技術上說明藥物有效，但是如果成本過高，那基本沒有納入醫保的可能。

很多昂貴的罕見病的用藥，很難納入醫保，就是這個原因；因為與其花費100萬救治一個人，為什么不去花同樣的錢，去救10個人呢？在預算有限的情況下，選1個人，還是選10個人，答案顯而易見。

創新藥如果有社會價值，就會被納入醫保，但是這樣你賺不到暴利，價格會遭遇到不斷的靈魂砍價，甚至向成本無限收斂。

美國醫保是效率導向

從奧巴馬的醫保法案就能看到，美國醫保存在的問題：以效率為導向，忽視公平，覆蓋率不夠。

美國如果出現一個創新藥，那基本是商業醫療保險機構來出錢，這樣創新的價值能很容易在市場上變現。這個和社會價值是不完全一樣的。比如，一個富翁可能花費了很大的代價，讓自己得到了救治，因為是私人自己買的保險和支付的錢款，社會道德也無法譴責。

足夠大的市場和購買力才是醫藥創新的關鍵。美國的創新藥，一方面有明確的支付方，另外一方面有全球的客戶，這是和中國創新藥的本質區別。

中國的這些所謂的創新藥，哪怕是me-too的產品，即使能領先一步做出來的，但是是否有能力變現不好說。比如PD-1的藥物，從幾十萬下降到幾萬，后面還要下降，刨去研發費用，基本賺不到多少錢。

這和美國的情況是天壤之別。

銷售驅動的特征十分明顯

恒瑞：收入277億，銷售費用近100億，銷售人員數量占員工總數的60%。你做的可都是處方藥啊，這個東西非常專業的，是職業醫師才能開的啊，這個東西要銷售？為啥銷售會對這種處方藥的銷量產生影響？

至于那些中成藥，中藥注射劑之類的東西，都不用說了，沒有強大的銷售隊伍，根本賣不動，里面的各種貓膩大家都心知肚明。

邁瑞：本質上是一個制造業，主要產品都沒有發生重大變化，在美國的時候就十幾個點的凈利潤率，回來了就30%的凈利潤率了？

銷售驅動的模式最早是誰做的？不錯，其實就是那個被大家奉為股神的男人：做小霸王的段永平，后來史玉柱的腦白金，后來各種小罐茶，背背佳之類不入流的東西，玩得都是這一套。但是在中國的醫療制度下，這種模式居然被用在了醫療行業，這合適嗎？

出路在哪里？

中國的醫療制度、醫療環境和醫保的目標和美國都完全不一樣，為啥你就敢拿美國的那些企業的估值來對標呢？這很顯然，就是教條主義，生搬硬套。

一方面，不要指望醫保能為創新藥支付很高的溢價，這基本是不可能的。

另一方面，我們之所以愿意給海外的創新藥高溢價，是因為一旦研發成功，專利期內，邊際利潤率是非常高的，可以認為隨著銷量的上漲，其綜合的邊際成本是快速下降的。但是銷售驅動型的公司，很難有邊際成本下降這個說法，能維持住就不錯了。

出路在哪里？

第一、等待以商保為代表的多元化支付體系的形成，當你不再依賴從醫保口袋里掏錢，整個商業模式和邏輯就又不一樣了。

第二、不管是創新藥還是醫療器械，從產品設計的那天起，就要和現在的互聯網公司一樣，產品設計要明確目標客戶群體，這里的明確目標客戶群體，不僅僅指的是適應癥和疾病譜，還必須把患者群體的自費支付能力作為重要的因素。醫保負責公平，藥廠直接面對小部分自費患者群體追求效率。

第三、出海，去歐美市場爭天下，去亞非拉淘金，這是擺脫內卷和集采壓制的康莊大道，但是對于企業的能力圈提出了更高的要求。